La guía AASM 2025 sobre el síndrome de piernas inquietas, explicada
La guía AASM 2025 sobre el síndrome de piernas inquietas indica medir la ferritina sérica y la saturación de transferrina en toda persona con una forma clínicamente significativa. Se aconseja hierro con ferritina ≤75 ng/mL o saturación <20 %, y solo hierro IV entre 75 y 100 ng/mL. Gabapentina, gabapentina enacarbilo y pregabalina tienen recomendación fuerte; pramipexol, ropinirol y rotigotina ya no son estándar (PMID 39324694).
Qué es la guía
La guía es «Treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline», de Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM y colegas, publicada en el Journal of Clinical Sleep Medicine (2025;21(1):137–152; DOI 10.5664/jcsm.11390; PMID 39324694). Suele citarse como la guía de 2024 porque apareció en línea en 2024.
Un grupo de expertos encargado por la AASM revisó la literatura sobre tratamientos con el método GRADE y la convirtió en enunciados de buena práctica y recomendaciones de tratamiento graduadas. Según la escala de evidencia de este sitio, una guía es de grado D (guía o consenso de expertos); la insignia de abajo muestra ese grado. Las recomendaciones individuales que contiene tienen su propia certeza, citada donde corresponde.
Medir el hierro en toda persona con una forma clínicamente significativa
El primer enunciado de la guía es de buena práctica: los clínicos deben medir de forma rutinaria la ferritina sérica y la saturación de transferrina (TSAT) en todos los pacientes con síndrome de piernas inquietas clínicamente significativo, tengan o no anemia. Los umbrales que deciden lo que sigue están en la tabla.
Estos puntos de corte son explícitamente distintos de los de la población general. Una razón plausible es que el hierro del cerebro y el de la sangre pueden divergir: en el SPI idiopático se encontró la ferritina del líquido cefalorraquídeo disminuida aunque la ferritina y la transferrina séricas eran normales. Por eso una ferritina que el laboratorio llama «normal» puede situarse aun así en el rango en que la guía aconseja hierro. Es el modelo de trabajo del campo, no un hecho establecido; el mayor estudio de resonancia cerebral no confirmó un hierro cerebral más bajo.
Quién pide las pruebas y decide sobre el hierro es cosa del médico tratante. No empiece hierro en dosis altas por su cuenta: tanto el hierro oral como el intravenoso deben guiarse por los resultados de laboratorio.
| Resultado de sangre | Para quién | Qué dice la guía |
|---|---|---|
| Ferritina ≤75 ng/mL o TSAT <20 % | Adultos | Suplemento de hierro, oral o IV |
| Ferritina 75–100 ng/mL | Adultos | Solo hierro IV |
| Ferritina <50 ng/mL | Niños | Suplemento de hierro |
Qué hierro: carboximaltosa férrica IV
En cuanto al hierro mismo, la guía hace una recomendación fuerte a favor de la carboximaltosa férrica IV en personas con un estado de hierro adecuado, con certeza moderada de la evidencia. Es la única formulación de hierro cuya recomendación de la AASM ha resumido la base de conocimiento de este sitio, así que es la única descrita aquí.
Qué vía de hierro conviene a cada persona, y cómo se vigila, lo decide quien prescribe. La síntesis sobre terapia con hierro recoge la evidencia de ensayos sobre hierro IV y oral.
Medicamentos de primera línea: gabapentina, gabapentina enacarbilo, pregabalina
La guía da recomendaciones fuertes para tres ligandos alfa-2-delta: gabapentina enacarbilo, gabapentina y pregabalina. En las guías recientes, esta clase es el grupo de primera línea respaldado de forma más constante, sobre todo por su menor riesgo de aumento (augmentation) frente a los agonistas dopaminérgicos.
La dosis, el horario y si un medicamento conviene a una persona concreta los fija quien prescribe. Estos fármacos son a su vez medicamentos de largo plazo, no un punto final sin fármacos, y solo deben iniciarse, ajustarse o suspenderse con un médico.
Los agonistas dopaminérgicos ya no son estándar
La guía da una recomendación condicional en contra del uso estándar de pramipexol, ropinirol y rotigotina por el aumento (augmentation), es decir, que el propio fármaco empeora poco a poco los síntomas. Da una recomendación fuerte en contra de la cabergolina, por daño en las válvulas cardíacas.
No todos los países coinciden aún. La guía alemana de 2024 sigue incluyendo los agonistas dopaminérgicos no ergóticos junto a los gabapentinoides como primera línea, y en una encuesta a sociedades nacionales del sueño las recomendaciones en contra de los agonistas dopaminérgicos fueron el principal punto de desacuerdo regional.
Si ya toma un agonista dopaminérgico, no lo suspenda por su cuenta. La reducción gradual siempre se hace bajo supervisión médica y nunca de forma brusca, porque una suspensión repentina puede causar síntomas de abstinencia graves. Las páginas de abajo explican el aumento y cómo se construye un plan supervisado.
Otras opciones que cubre la guía
Según la base de conocimiento de este sitio, la guía también da tres recomendaciones condicionales a favor. Para los opioides, sugiere oxicodona de liberación prolongada y otros opioides frente a ningún opioide (certeza moderada). Para el dipiridamol, sugiere su uso frente a nada (certeza baja); es la única recomendación de la AASM que una encuesta a sociedades nacionales del sueño no encontró respaldada internacionalmente. Para la estimulación bilateral de alta frecuencia del nervio peroneo, sugiere su uso frente a nada.
Los opioides no son una opción sin fármacos; la mayoría de las tradiciones de guías los tratan como un puente bajo supervisión médica para casos difíciles.
La guía abarca más que esta lista, incluida la levodopa y otros medicamentos. La base de conocimiento aún no ha resumido el sentido de esas recomendaciones, así que no se indican aquí. Consulte la guía completa (enlace abajo).
Qué cambió respecto a guías anteriores
Los parámetros de práctica de la AASM de 2012 calificaron pramipexol y ropinirol como ESTÁNDAR, el nivel más alto. Mencionaban el hierro solo como OPCIÓN en personas con ferritina baja; el resumen de ese documento en la base de conocimiento no recoge un punto de corte concreto. La guía de la American Academy of Neurology de 2016 aún calificaba pramipexol, rotigotina, cabergolina y gabapentina enacarbilo como Nivel A, aunque señalaba el riesgo de aumento.
La guía AASM 2025 invierte la postura sobre los agonistas dopaminérgicos dentro de la misma organización: condicional en contra del uso estándar de pramipexol y ropinirol, impulsada por 13 años de evidencia acumulada sobre el aumento y no por nuevos datos sobre si los fármacos funcionan. También formaliza los umbrales de ferritina y TSAT de arriba, y da recomendaciones fuertes a los ligandos alfa-2-delta.
Limitaciones de la guía
La mayoría de las recomendaciones individuales son condicionales, con certeza de la evidencia baja a moderada, lo que refleja una base delgada de ensayos aleatorizados para muchos tratamientos, sobre todo en insuficiencia renal y en niños. La guía refleja la literatura hasta su fecha de corte de revisión.
Una encuesta de la World Sleep Society de 2025 a sociedades nacionales halló 12 de las 20 recomendaciones de la AASM plenamente respaldadas internacionalmente y 5 parcialmente. Una guía es un consenso de expertos, no un consejo médico individual: su propio tratamiento corresponde a una conversación con su médico.
Leer la guía completa
La guía completa, con cada recomendación, observación y nivel de certeza, se publica en el Journal of Clinical Sleep Medicine.
Lecturas relacionadas
Respuestas, citadas
Preguntas relacionadas
Algunas preguntas que el propio conjunto de FAQ de esta página responde directamente:
¿Se puede tener síndrome de piernas inquietas con niveles normales de hierro en sangre?
Sí. Se cree que el déficit de hierro cerebral en el SPI es local a las regiones cerebrales que controlan el movimiento, y puede estar presente incluso cuando las analíticas de sangre estándar — incluida la ferritina sérica — parecen completamente normales. Por eso las guías establecen un umbral de ferritina específico para el SPI (75 ng/mL) mucho más alto que el umbral general para la anemia.
Evidencia: C, PMID 10762522; D para el umbral de la guía, PMID 39324694
¿Por qué las guías dejaron de recomendar el pramipexol para las piernas inquietas?
Por el aumento. La guía 2024/2025 de la Academia Americana de Medicina del Sueño emite una recomendación condicional en contra del pramipexol, el ropinirol y la rotigotina como terapia estándar, específicamente por el aumento — una reversión de su propia guía de 2012, que había calificado a estos fármacos con el nivel de recomendación más alto. Todavía no todas las guías nacionales están de acuerdo.
Evidencia: D, PMID 39324694
¿Qué nivel de ferritina indica que necesito tratamiento con hierro para las piernas inquietas?
Las guías convergen en un umbral de ferritina de unos 75 ng/mL, o una saturación de transferrina inferior al 20%: por debajo de eso, está indicado el hierro oral o intravenoso; entre 75-100 ng/mL, solo intravenoso. Este umbral es específico del SPI y más alto que el umbral general usado para diagnosticar la anemia ferropénica.
Evidencia: D, PMID 39324694, corroborado por las guías de la IRLSSG y la alemana
¿Es mejor la gabapentina que el pramipexol para las piernas inquietas?
En cuanto al alivio de síntomas, un metanálisis en red de 35 ensayos halló que la gabapentina enacarbil, la pregabalina y la rotigotina son estadísticamente indistinguibles. La diferencia clave es el riesgo de aumento: en un ensayo de comparación directa, el aumento se produjo en el 2,1% con pregabalina frente al 7,7% con pramipexol durante 40-52 semanas. Los fármacos alfa-2-delta son, sin embargo, más débiles específicamente en la supresión de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño.
Evidencia: A, PMID 28888061 y 23746768; B, PMID 24521108