Trastorno de movimientos periódicos de las piernas: PLMS, PLMD y el síndrome de piernas inquietas

«Sacudidas de piernas por la noche» se usa de forma imprecisa, pero puede referirse a al menos tres cosas distintas: el propio síndrome de piernas inquietas (SPI), los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (PLMS) como signo medible, y el trastorno de movimientos periódicos de las piernas (PLMD) como diagnóstico independiente. Distinguirlos importa, porque se diagnostican de forma diferente y, en el caso del PLMD, se tratan de forma algo distinta.

El síndrome de piernas inquietas se diagnostica clínicamente, solo a partir de los síntomas — no se necesita ningún análisis de sangre, resonancia cerebral ni estudio del sueño. Los criterios de consenso internacionales actualizados (IRLSSG) exigen que estén presentes los cinco siguientes.

Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (PLMS) son algo distinto y objetivo: sacudidas breves y repetitivas de las piernas (ocasionalmente de los brazos) detectadas en un estudio del sueño nocturno. Una tasa de movimientos superior a 15 por hora — el índice de PLMS — es el umbral que habitualmente se considera clínicamente significativo. En una gran cohorte poblacional de estudios del sueño, ese umbral lo superó el 28,6% de los adultos (el 31,3% de los hombres, el 26% de las mujeres), y también se vinculó a las mismas variantes genéticas (BTBD9, TOX3, MEIS1) implicadas en el SPI.

El trastorno de movimientos periódicos de las piernas (PLMD) es el nombre de una tercera situación, más específica: un PLMS significativo que ocurre por sí solo, causando alteración del sueño o síntomas diurnos, sin que el síndrome de piernas inquietas u otra explicación (como la apnea del sueño o un efecto secundario de un medicamento) lo justifiquen. En la práctica, la mayoría de las personas con SPI también tienen PLMS en un estudio del sueño — pero el PLMS, y el PLMD como diagnóstico propio, también pueden darse en alguien que no tiene en absoluto síndrome de piernas inquietas.

El PLMS y el PLMD se diagnostican mediante polisomnografía nocturna — un estudio del sueño que registra la actividad de los músculos de las piernas (mediante electrodos de superficie), las ondas cerebrales, la respiración y la frecuencia cardíaca durante la noche — no solo con un cuestionario de síntomas. Un índice de PLMS superior a 15 movimientos por hora de sueño es el umbral clínicamente significativo de uso habitual.

Esa cifra es más imprecisa de lo que parece, y de dos formas distintas. En primer lugar, se ha demostrado que ambos sistemas de puntuación aceptados (AASM y WASM/IRLSSG) sobreestiman los movimientos en personas que también tienen apnea obstructiva del sueño, porque una sacudida de la pierna justo después de un episodio respiratorio se cuenta erróneamente como un movimiento periódico de las piernas independiente: en un estudio, la proporción de pacientes con apnea del sueño clasificados como con un índice de PLMS clínicamente significativo cambió del 67% (con las reglas de la AASM) o el 80% (con las reglas de la WASM/IRLSSG) a solo el 41% una vez excluidos los movimientos vinculados a episodios respiratorios mediante una ventana temporal más precisa, derivada de los datos. En segundo lugar, la forma de puntuar también importa: en una cohorte distinta de apnea obstructiva del sueño, el software de puntuación automática con las reglas de la AASM subestimó de forma significativa el recuento de movimientos de las piernas en comparación con la puntuación manual de un lector humano — sobre todo en la apnea más grave — aunque la puntuación manual con las reglas de la AASM y la puntuación manual con las de la WASM realizadas por un lector humano coincidían en gran medida entre sí.

El recuento de una sola noche tampoco es fiable por sí solo: la investigación que compara dos noches consecutivas de estudio del sueño en los mismos pacientes encontró que el índice bruto de PLMS varía sustancialmente de una noche a otra, mientras que una medida relacionada — lo agrupados y rítmicos que son los movimientos, no solo cuántos hay — se mantuvo mucho más estable. En la práctica, eso significa que la cifra de PLMS de una noche debería leerse como una estimación aproximada, no tratarse como una puntuación de gravedad precisa e invariable.

Los movimientos periódicos de las piernas no son solo un problema de alteración del sueño. En un amplio estudio prospectivo de hombres mayores seguidos durante más de cuatro años, un índice de PLMS más alto (y de PLMS con microdespertar) predijo de forma independiente una mayor tasa de enfermedad cardiovascular de nuevo diagnóstico y aproximadamente el doble de riesgo de enfermedad arterial periférica de nuevo diagnóstico — aunque no se relacionó con la hipertensión arterial de nuevo diagnóstico.

Un metanálisis que combinó seis estudios encontró el mismo patrón en una mezcla de población distinta: las personas con PLMS presentaban tasas significativamente más altas de enfermedad coronaria (razón de posibilidades 1,57) y de enfermedad cardiovascular en conjunto (razón de posibilidades 1,28) en comparación con las personas sin PLMS, aunque las probabilidades concretas de sufrir un infarto no estaban significativamente elevadas.

El límite honesto aquí importa: esto es una asociación, no una prueba de causa y efecto, y ningún ensayo clínico de esta base de evidencia ha comprobado si reducir deliberadamente el recuento de PLMS de alguien realmente reduce su riesgo cardiovascular futuro — solo que las dos cifras se mueven juntas en datos observacionales. Los propios autores del metanálisis pidieron que se realizara ese ensayo.

El tratamiento de los movimientos periódicos de las piernas puede reducir eficazmente el recuento de movimientos — pero reducir el recuento no equivale automáticamente a arreglar la calidad del sueño. Un ensayo controlado con placebo en pacientes con SPI sin tratamiento previo encontró que una sola dosis de un agonista dopaminérgico (pramipexol) suprimía el PLMS sin mejorar la inestabilidad subyacente en los patrones de activación de las ondas cerebrales durante el sueño, mientras que el clonazepam, una benzodiazepina, lograba el efecto contrario — calmaba la inestabilidad de la activación sin reducir el PLMS. Ambos fármacos mejoraron los síntomas sensoriales del SPI. Esa doble disociación muestra que el recuento de movimientos y el lado de la alteración del sueño del cuadro pueden abordarse de forma en cierto modo independiente — uno no es simplemente un síntoma del otro.

Para el PLMD en concreto, un pequeño ensayo aleatorizado clásico comparó cuatro semanas de terapia cognitivo-conductual con clonazepam en adultos con PLMD e insomnio. Ambos enfoques produjeron una mejoría equivalente en las medidas del diario de sueño y en las quejas subjetivas sobre el sueño, y la terapia cognitivo-conductual redujo las siestas diurnas mientras que el clonazepam las aumentó — pero el clonazepam produjo una mayor reducción en el recuento objetivo de movimientos periódicos de las piernas con microdespertar. Dicho de otro modo, un enfoque no farmacológico puede rivalizar con la medicación en cómo se siente el sueño, sin necesariamente igualarla en la cifra bruta de movimientos.

Esta página no vuelve a cubrir deliberadamente el panorama de la medicación específica del SPI — la reposición de hierro, los ligandos alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina), y el riesgo de aumento que conlleva el uso prolongado de agonistas dopaminérgicos — ya que eso se trata en detalle, con su propia clasificación de evidencia, en el plan de manejo a largo plazo y en la página sobre por qué dejan de funcionar los agonistas dopaminérgicos.

Cualquier cambio en una medicación existente para el PLMS, el PLMD o el SPI — empezar, suspender o ajustar una dosis — debe hacerse solo bajo la supervisión del médico tratante, y un agonista dopaminérgico nunca debe suspenderse de golpe.

Dado que la apnea obstructiva del sueño infla el recuento de PLMS en ambos sistemas de puntuación principales (véase «Cómo se diagnostican los movimientos periódicos de las piernas» más arriba), un índice de PLMS alto no es automáticamente, por sí solo, un cuadro de PLMD o de SPI — una apnea del sueño concomitante y no diagnosticada es un factor de confusión frecuente que debe identificarse y tratarse por derecho propio.

Si también hay ronquidos, pausas respiratorias observadas, jadeos durante el sueño, o somnolencia diurna inexplicada, merece la pena mencionarlo específicamente a quien solicite el estudio del sueño, para que la apnea obstructiva del sueño pueda evaluarse — y tratarse, por ejemplo con CPAP — junto con la evaluación de los movimientos periódicos de las piernas y no después de ella.