Contenido educativo, no un consejo médico. Nunca suspenda ni modifique la medicación para el SPI sin consultar a su médico; la retirada de un agonista dopaminérgico debe estar supervisada médicamente.

RLS Atlas

Para el médico tratante

Un resumen de una página del síndrome de piernas inquietas para su médico

Una solicitud de valoración condensada y con referencias — no una prescripción — pensada para imprimirse o guardarse como PDF y llevarse a una cita.

Este resumen de una página, con referencias, está escrito para entregarse a un médico tratante: una solicitud de valoración según los criterios de aumento de Max Planck, la corrección del hierro y una posible transición, dirigida por el médico, para dejar un agonista dopaminérgico — no una prescripción ya decidida.

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Plan de desprescripción del SPI — resumen de una página para el médico tratante

Preparado por el paciente a partir de docs/SOLUTION_PROTOCOL.md (citas completas, grados de evidencia) y docs/SOLUTION_VERIFICATION.md (auditoría de citas). No es una prescripción. Cada paso siguiente es una solicitud de su valoración, no una decisión ya tomada.

Aviso médico. El SPI es una enfermedad neurológica crónica; en ningún lugar de este documento se afirma una cura, solo una necesidad de medicación reducida o, cuando la evidencia lo respalda, eliminada en un subgrupo de pacientes. Este resumen no es asesoramiento médico individual y no sustituye el propio criterio del médico tratante. Cualquier cambio en la dosis de un agonista dopaminérgico o de un alfa-2-delta debe realizarse únicamente bajo supervisión médica, y un agonista dopaminérgico nunca debe suspenderse de forma abrupta (sección 3.6, sección 4). Clasificación y citas completas: docs/SOLUTION_PROTOCOL.md.

Grados: A = metanálisis / ≥2 ECA · B = un único ECA o cohorte grande · C = pequeño u observacional · D = consenso de guías · E = mecanístico.

1. La solicitud del paciente

Adulto con SPI crónico-persistente confirmado por la IRLSSG en tratamiento dopaminérgico o alfa-2-delta diario, que solicita: (a) ser evaluado para aumentación frente a los criterios de Max Planck; (b) que se corrija primero el estado del hierro (ferritina y TSAT); (c) que se revise la comedicación agravante; y (d) si se confirma la aumentación o la carga de medicación es inaceptable, emprender una transición dirigida por el médico y nunca abrupta para dejar el agonista dopaminérgico. El paciente acepta explícitamente que permanecer con la medicación puede ser el resultado correcto.

2. Base en las guías

FuentePMID / refQué respalda
Guía de práctica clínica de la AASM (Winkelman et al., ciclo 2024/2025)39324694Recomendación condicional en contra de pramipexol, ropinirol, rotigotina como terapia estándar (aumentación); recomendación firme a favor de gabapentina enacarbil / gabapentina / pregabalina; pruebas de hierro en todo SPI clínicamente significativo; ferritina ≤75 ng/mL o TSAT <20% → hierro oral o IV, 75–100 ng/mL → solo IV. Grade D.
Algoritmo de manejo IRLSSG/Mayo (Silber et al., 2021; actualizado en 2026)34218864 · 42203073Desescalada por pasos; las alternativas de repliegue se amplían en lugar de volver a un agonista. Ninguno de los dos especifica una pauta numérica de reducción. Grade D.
Guía de aumentación IRLSSG/EURLSSG (García-Borreguero et al., 2016)27448465Definición y manejo por pasos de la aumentación; la escalada de dosis para perseguir el empeoramiento está contraindicada. Grade D.
Guía IRLSSG de tratamiento con hierro (Allen et al., 2018)29425576El hierro oral posiblemente eficaz con ferritina ≤75 µg/L; FCM 1000 mg como posible opción de primera línea por debajo de una ferritina de 300 µg/L. Grade D.
Guía alemana DGN/DGSM (S2k 2022, AWMF 030/081; Trenkwalder 2024)AWMF 030/081 · 39501372El mismo umbral de ferritina ≤75 µg/L para el hierro oral; mantiene los agonistas no ergóticos como coprimera línea — el principal punto de desacuerdo internacional con la AASM. Grade D.
Criterios diagnósticos de la IRLSSG (Allen et al., 2014)25023924Cinco criterios esenciales, incluido el criterio de diagnóstico diferencial. Grade D.

3. Secuencia propuesta

3.1 Diagnóstico y valoración basal. Reconfirme los cinco criterios de la IRLSSG; excluya neuropatía, calambres, acatisia, enfermedad venosa. Registre el IRLS basal (0–40) y la hora del reloj de inicio de los síntomas — la referencia para toda evaluación futura de aumentación. Puntúe frente a los criterios de Max Planck (un adelanto de ~4 horas en el inicio es el mejor criterio único; PMID 17544323, D) y considere la ASRS (PMID 17543579, B).

3.2 Analítica. Ferritina + TSAT (matutina, ≥24 h sin hierro oral); hemograma, TFGe, B12, folato, TSH, HbA1c como cribado de comorbilidad/simuladores (D). Fosfato sérico antes y después de cualquier ciclo de FCM. La vitamina D no es un objetivo de tratamiento en el SPI — ECA específico negativo (PMID 30430372, B; 39064758, A).

3.3 Revisión de agravantes (mayor rendimiento, menor riesgo; A/B). La mirtazapina y la quetiapina explican >80% del SPI inducido por fármacos en 340,099 pacientes hospitalizados monitorizados (PMID 42251748, B); la metoclopramida (23456369, C); los IBP en dos cohortes nacionales, los antagonistas H2 en una (33119070, B). El bupropión es el sustituto antidepresivo con mejor evidencia (28822709, A); los ISRS no necesitan una prohibición generalizada (32546134, C). Pregunte por la melatonina de venta libre (20226733, C, n=8, no cegado).

3.4 Reposición de hierro — antes de cualquier reducción (A en eficacia, D en los umbrales). Oral: ~65 mg de elemental, dosis matutina única en días alternos (29032957, B). FCM IV 1000 mg en total: IRLS −8.0 frente a −4.8 (38625730, B); −11.9 frente a −7.88 con 37.5% libres de medicación a las 30 semanas (27823710, B); DMP agrupada −6.03 (39326219, A). 500 mg no funcionó (29458749, B) — lo que sugiere, solo por comparación entre ensayos, 1000 mg como la dosis total mínima eficaz. Razón para el hierro en primer lugar: uso de medicación de rescate 32.7% frente a 59.4% (p=0.0002, NNT ≈4) en el ECA de reducción protocolizada (38625730, B). Evalúe en la semana 12, no en la semana 4 (28643901, B). Regla de interrupción: fosfato <2.0 mg/dL (incidencia del 50.8% frente al 0.9% con ferumoxitol; 30518682, B, población con anemia no relacionada con el SPI), dolor óseo o debilidad proximal → suspenda la FCM, corrija el fosfato, considere la derisomaltosa férrica para ciclos repetidos.

3.5 Puente / destino — añadir antes de restar (D, orientado a la seguridad). Establezca el sustituto a una dosis eficaz antes de cualquier reducción del agonista (35609673, D).

  • Destino: ligando alfa-2-delta. Pregabalina 300 mg frente a pramipexol 0.5 mg, aumentación 2.1% frente a 7.7% a lo largo de 40–52 semanas (24521108, B) — informe de esto junto con los 6 casos de ideación suicida con pregabalina frente a 2–3 con pramipexol. Gabapentina enacarbil 1200 mg, CGI-I 77.5% frente a 44.8%, NNT ≈3 (21677899, B); sin autorización de la EMA (31229171, D).
  • Intermedio: titulación cruzada con rotigotina, 85% de éxito en el cambio a las 5 semanas pero 50% de retención a los 12 meses, y la rotigotina también produce aumentación (27810181, C).
  • Reservado: oxicodona-naloxona de liberación prolongada, IRLS −16.5 frente a −9.4 (24140442, B), según el consenso de uso apropiado (29304922, D).

3.6 Pauta de reducción — la postura honesta. Ningún ECA ha comparado velocidades de reducción, y ninguna guía de esta base de conocimiento ofrece una pauta numérica. Los documentos de la IRLSSG de 2016/2018 describen solo movimientos cualitativos (dividir, adelantar, cambiar de clase); los algoritmos Mayo indican explícitamente que no hay ninguna pauta en mg/día. La regla ampliamente difundida de "10–25% cada 2–4 semanas" no pudo rastrearse hasta ninguna fuente y no se afirma aquí. El único protocolo estructurado con resultados publicados (reducción rápida + hierro + titulación ascendente de alfa-2-delta a lo largo de un mes) logró la interrupción completa en el 77% (24/31), IRLS 27.1→15.1, con el fracaso predicho por una mayor duración previa de la aumentación (11.4 frente a 3.5 años, p=0.003) — un solo centro, no controlado, n=31 (42673880, C). El tamaño del decremento y el intervalo quedan a su criterio.

3.7 Monitorización. IRLS al inicio, semanas 6/12/24, después cada 6 meses (un cambio <6 puntos está dentro de la banda de placebo agrupada de −6.58 puntos; 28490647, A / 24051118, C). Diario cumplimentado a diario, con la hora de inicio. Ferritina + TSAT 8–12 semanas tras el ciclo. Fosfato hacia las semanas 2 y 5 tras la FCM. TCI, estado de ánimo/riesgo de suicidio, caídas y conducción en cada visita y en cada cambio de dosis.

4. Señales de alarma

  • Ideación suicida / autolesión — SPI con HR ajustada 2.66 (IC del 95%: 1.70–4.15; 31441941, B); el riesgo se concentra durante el empeoramiento relacionado con la reducción. No reduzca la medicación durante una crisis psiquiátrica aguda.
  • DAWS — ansiedad, pánico, disforia, hipotensión ortostática, ansia; resiste el rescate dopaminérgico, sin tratamiento probado, puede durar meses. Incidencia específica del SPI no cuantificada (la cifra de "hasta el 24%" procede de cohortes de Parkinson; 23686524 / 41870480, D).
  • Trastorno del control de impulsos — 7.1% (10/140) en una cohorte mixta agonista/levodopa, 8/10 con un agonista (21955669, C); 10% a los 8 años con un 42% de aumentación (23036265, C). Puede persistir tras la retirada.
  • Gabapentinoide + opioide — mareo OR 3.26, disfunción cognitiva OR 3.13, depresión respiratoria OR 1.71 (1.31–2.24), mortalidad OR 2.76 solo en datos no aleatorizados (36304170, A); caídas HR ajustada 1.18 (35476819, B, cohorte no relacionada con el SPI). Advertencia respiratoria de la FDA de 2019 vigente (33728039, D).
  • Insuficiencia renal — semivida (t½) de la gabapentina de 5–9 h → hasta 132 h en diálisis; neurotoxicidad grave pero reversible sin un ajuste renal agresivo (36518357, E).
  • Episodios de sueño súbito al conducir — 10% autorreferido en usuarios de pramipexol a largo plazo (23036265, C).
  • Signos neurológicos nuevos — el SPI precede a la enfermedad de Parkinson, OR 4.19 (3.91–4.50) para cualquier diagnóstico previo, OR 3.73 (3.39–4.09) con un desfase de 5–10 años (36342675, B).
  • Nunca: suspender de forma abrupta · aumentar el agonista para aliviar un empeoramiento · reducir antes de que el sustituto funcione · añadir un segundo agente dopaminérgico · evaluar el hierro a las 4 semanas.

5. Referencias clave

39324694 (AASM) · 34218864 / 42203073 (algoritmos Mayo/IRLSSG) · 27448465 (guía de aumentación) · 29425576 (hierro IRLSSG) · 39501372 + AWMF 030/081 (DGN/DGSM) · 25023924 (criterios diagnósticos) · 17544323 (Max Planck) · 17543579 (ASRS) · 38625730 / 27823710 / 29458749 / 28643901 / 39326219 / 30609006 (hierro) · 30518682 (hipofosfatemia por FCM) · 24521108 / 21677899 (alfa-2-delta) · 24140442 / 29304922 (opioide) · 27810181 (titulación cruzada con rotigotina) · 42673880 / 35532181 (cohortes de retirada) · 23686524 / 41870480 (DAWS) · 21955669 / 23036265 (TCI, conducción) · 36304170 / 35476819 / 33728039 (seguridad de la combinación) · 36518357 (renal) · 31441941 (riesgo de suicidio) · 36342675 (pródromo de Parkinson) · 28490647 / 24051118 (banda de placebo, MCID) · 42251748 / 33119070 / 28822709 (agravantes) · 37458698 / 41581285 (TOMAC) · 21725862 (historia natural).

Texto completo y clasificación de cada una: docs/SOLUTION_PROTOCOL.md §7.